患病后买300份保险申请理赔被拒 法院:支持拒赔

2019-07-19 09:42:29 [来源:潇湘晨报] [作者:周凌如] [编辑:刘茜]
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患病后买300份保险申请理赔被拒

法院:未履行如实告知义务,支持拒赔

曾在保险公司工作的王俊(化名),确诊为慢性肾炎后隐瞒病情在多家保险公司购买了重大疾病险。等到病情发展为肾衰竭时,他开始向保险公司申请理赔,被拒后一一提起民事诉讼……

这样的官司,法院会怎么判?

潇湘晨报记者周凌如实习生雷诺朱鑫洁长沙报道

在确诊为肾衰竭后,王俊向太平财险上海分公司申请理赔。此时距他投保的300份重大疾病保险到期还剩3天。王俊的理赔申请被保险公司拒绝。

近日,岳阳市中级人民法院的二审裁定书维持一审原判,驳回了王俊30万元的保险金索赔请求。

原来,早在投保前,王俊就被查出患有慢性肾炎,然而在投保时对于“是否患有肾病综合征”等选项,他通通勾选了“否”。

确诊肾衰竭后申请理赔

王俊曾是保险公司的寿险顾问。2016年1月20日,他通过淘宝网网络投保太平财险上海分公司的重大疾病保险,保险金额1000元,投保份数300份。

王俊交纳了1161元全额保险费,太平财险上海分公司通过网络电子邮件向王俊出具了电子保单,保险合同依法成立。

2017年1月17日,王俊因患有慢性肾功能衰竭(尿毒症)在岳阳市一人民医院接受了治疗,同日向太平财险上海分公司电话申请理赔。

之后,太平财险上海分公司委托风险管理公司对重大疾病保险王俊案进行咨询调查。在调查时,该公司的查勘员发现了异常。查勘员与王俊见面后进行了询问,发现理赔材料不完整,于是自行前往岳阳市一人民医院调查收集王俊的医疗资料。随后发现,王俊于2014年6月5日在岳阳市一人民医院被确诊患有慢性肾炎等疾病;2016年3月30日又被确诊患有十二指肠球炎、胆囊炎、非萎缩性胃炎伴糜烂;2016年12月26日被确诊为慢性肾功能衰竭(尿毒症)、肾性贫血。

该查勘员认为,王俊在2014年6月即被确诊为慢性肾炎,其确诊时间在投保单投保之前。基于这份调查,2017年3月21日,太平财险上海分公司根据保险条款,认为王俊理赔申请不属于保险责任范围,并向王俊作出拒赔通知书。

2018年5月28日,王俊再次向太平财险上海分公司电话报案申请理赔,但太平财险上海分公司仍然拒绝理赔。

投保时隐瞒健康状况

几次被拒后,王俊将对方诉至岳阳市岳阳楼区人民法院,请求判令太平财险上海分公司向其理赔支付保险金30万元。对于此前在医院的几次诊断,王俊当庭予以确认。

岳阳楼区人民法院审理查明,涉案保险合同基本条款“明确说明与如实告知”:被保险人故意或因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率的,保险公司有权解除保险合同。被保险人故意不履行如实告知义务,对于保险合同解除前发生的保险事故,保险公司不承担保险责任,不退还实际交纳的保险费。

经法院核实发现,王俊在涉案保险合同网络投保时所填写的“健康告知”,对“是否最近六个月有过医学检查结果异常或正在进行治疗”“是否患有肾病综合征、肾功能不全疾病”的选项,均表示为“否”。

一审法院认为,合同投保过程中,王俊在接受太平财险上海分公司健康告知询问时,没有如实回答,隐瞒既往病史,该事实足以影响太平财险上海分公司决定是否同意承保或者提高保险费率。王俊在投保之后,提出其患有尿毒症并向太平财险上海分公司电话报案申请保险理赔,但未及时提交理赔材料,太平财险上海分公司在收到王俊电话报案理赔申请后,实地查勘并向王俊收集理赔材料,依照保险合同约定决定不予理赔,未超过法律规定的三十日核定期限,其拒绝理赔保险合同的行为合法有效,予以支持。

王俊认为保险公司没有履行告知义务,没有向其提供保险条款。考虑到王俊曾从事过寿险顾问职务,他应对保险条款内容充分了解,且其网络投保明确选择否认其正在进行治疗,并否认其患有肾病综合征、肾功能不全疾病,可见王俊投保时确实未履行如实告知义务。据此,对王俊的诉讼请求不予支持。

因行为“不诚信”败诉

王俊不服一审判决提起上诉。

记者梳理多份判决书发现,从2018年起,王俊陆续将多家保险公司诉至法院。除了太平财险上海分公司,还包括:阳光人寿保险股份有限公司岳阳中心支公司、新华寿险岳阳支公司、平安健康保险股份有限公司上海分公司。

岳阳中院二审审理认为,王俊曾有保险公司寿险顾问的履职经历,对相关保险产品投保及理赔的流程和要求的了解均高于常人,其在明知自己于2014年6月被确诊为慢性肾炎等疾病后,多次向多家保险公司通过互联网购买重大疾病保险,均因未履行如实告知义务,被保险公司拒赔后提起民事诉讼,在岳阳中院就有多起人身保险合同纠纷案件。

结合王俊的履职经历、购买涉案重大疾病保险多达300份,可以确定王俊对其在互联网购买重大疾病保险负有相应告知义务是清楚的。根据日常生活经验可知,不管在何种网络平台购买相关人身保险产品,均需按相关保险投保要求,由投保人确认并承诺被保险人没有所列相关疾病,如投保人选“否”则不能购买,如选“是”则相关涉案保险条款会提示投保人阅读并予以确认。

本案中太平财险上海分公司对相关免责条款尽到了提示说明义务。王俊隐瞒既往病史,在申请理赔后接受保险公司调查时仍不如实告知病史,可见王俊购买涉案保险前后均未遵循诚实信用原则。

法院最终裁定维持一审原判。

潇湘晨报记者周凌如实习生雷诺朱鑫洁长沙报道

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